加强沟通 防患于未然

   为进一步加强城镇基本医疗保险门诊慢性病管理，规范就医诊疗行为，防范基金风险，确保基金稳健运行，近日，市人力资源和社会保障局与市卫生局联合出台了《关于进一步加强城镇基本医疗保险门诊慢性病管理工作的通知》，拟对慢性病的管理工作进行规范，为了顺利开展此项工作，市人力资源和社会保障局超前防范，向相关部门通报情况，希望在相关部门的共同努力下，稳步推动该项工作。

   我市自实施门诊慢性病制度以来，慢性病患者实行定限额医疗费补助，统筹基金按不同比例对职工、居民慢性病治疗予以补助，可选择1家医疗机构，1家定点零售药房购药。制度的实施，在减轻参保群众看病经济负担和方便群众上起到了积极作用。但随着参保覆盖面的不断扩大，定点医疗机构的增多，人员数量不断增加，各种问题和矛盾凸显，主要表现在以下几个方面：

   一是基金风险加大。药房受利益驱使，允许慢性病患者在定点药房用统筹基金购置生活用品，2013年度寿县、金寨等县区已经出现了基金收不抵支现象，与慢性病人员不合理支出存在因果关系，既损害了基金正常使用，又加大了基金支出风险。

   二是不能因病施治。每个人慢性病患者病情不同，治疗和用药方案也不同，只有规范的医疗机构，才能针对不同病情做到因病施治，规范开方，合理用药，合理检查。由于定点零售药店缺乏技术力量，不具备看病就医资质，以零售药品为主，从而导致患者不能做到因病施治，也使慢性病患者得不到进一步的诊疗。

   三是难以实施监管。自慢性病制度实施以来，就城区而言，由当初定点的4-5家，现已增加到目前的60多家，加之定点药店上传费用均替换成各种治疗的药品费，经办机构难以查证。

   四是没有退出机制。按照原管理办法，慢性病患者通过评审后，每年只要凭就诊记录报各级医保中心进行年审即可继续享受待遇，对一些已达缓解期标准不需要继续治疗的患者，年审后仍然可以享受相关补助待遇，一评定终身。加之定点药房管理上存在的漏洞，许多人将办理慢性病当做一种福利，拉关系、找后门要求享受慢性病待遇。

   五是具有经验可借。外市，以及本市霍邱、霍山、叶集一直将慢性病就诊在医疗机构，2012年我市市级统筹后也全部在定点医疗机构，既规范了诊疗行为和管理，又杜绝了基金损失。此外，以后还将向外地一样，逐步放开个人账户，更加方便参保群众。

   针对上述情况，为了维护所有参保者的权益(包括慢性病患者)和基金安全，市人力资源和社会保障局与市卫生局联合发文，将于2014年9月1日起对所有慢性病患者全部定点在医疗机构，同时对2012年前评审的慢性病进行复审，此项工作可能会导致部分慢性病患者和已得利益的药房人员信访。为确保社会稳定，市人力资源和社会保障局向相关部门发了《关于加强城镇基本医疗门诊慢性病管理工作情况说明的函》，提前加强沟通，防患于未然。